A Portaria Nº 389 de 2014 estabelece a linha de cuidado para pessoas com Doença Renal Crônica (DRC) e destaca o papel fundamental da Atenção Primária à Saúde (APS) no cuidado desses pacientes. A APS é responsável por reconhecer indivíduos com risco de desenvolver DRC e gerenciar o manejo de pacientes com perda de função renal. O objetivo é realizar o diagnóstico precoce e encaminhar os pacientes para atenção especializada, quando necessário.² A definição de portador de DRC é qualquer indivíduo que apresente taxa de filtração glomerular (TFG) menor que 60 mL/min/1,73m² por pelo menos três meses, ou TFG ≥ 60 mL/min/1,73m² com pelo menos um marcador de dano renal. ² Após o diagnóstico, é importante classificar a perda de função renal para planejar o cuidado, utilizando a classificação de acordo com a TFG. ³
Recomenda-se a fórmula CKD-EPI para avaliar a TFG, que utiliza creatinina, idade e sexo para o cálculo. A fórmula de Cockcroft-Gault não é mais recomendada. Todos os pacientes em risco para a DRC devem ter sua creatinina sérica e TFG avaliadas. ³ Pacientes nos estágios iniciais devem receber acompanhamento na APS para tratar fatores de risco modificáveis e progressão da DRC e doença cardiovascular. ³
Fluxograma- REFERÊNCIA 2
Estágios 1 e 2
Acompanhamento na Unidade Básica de Saúde dos fatores de risco modificáveis:
1. Diminuir a ingestão de sódio (menor que 2 g/dia) correspondente a 5 g de cloreto de sódio, em adultos, a não ser se contra indicado; (1C) ³,4
2. Incentivar atividade física compatível com a saúde cardiovascular e tolerância: caminhada de 30 minutos 5 vezes por semana para manter IMC < 25; ³,4
3. Abandono do tabagismo. ³,4
Exames a serem realizados: 2,³
Anualmente: a avaliação da TFG, albuminúria. ³
Para avaliação da albuminúria, recomenda-se:2
- Para pacientes com DM: Relação Albuminúria/Creatinúria (RAC) ou relação proteinúria/creatininúria (RPC) anualmente
- Para pacientes com HAS: Exame sumário de urina (EAS) anualmente
Para o controle da hipertensão os alvos devem ser os seguintes em todos os estágios:
- Diabéticos e não diabéticos com RAC < 30: PA ≤ 140/90 mmHg (1B) 4
- Diabéticos e não diabéticos com RAC > 30: PA ≤ 130/80 mmHg.. (2D)4
Todos os pacientes diabéticos e/ou com RAC ≥ 30 devem utilizar IECA ou BRA. (2D)³,4
Para pacientes diabéticos, é recomendado individualizar o alvo de hemoglobina glicada entre 6,4% e 8%. (1C). A decisão deve levar em consideração fatores como comorbidades, expectativa de vida, severidade da DRC, complicações macrovasculares, recursos para manejo de hipoglicemia, propensão do tratamento causar hipoglicemia. Conforme figura abaixo. 5
Acompanhamento na Unidade Básica de Saúde
Exames a serem realizados:
– Anualmente: a avaliação da TFG, EAS, RAC, da dosagem de potássio sérico, fósforo e PTH intacto3,, Hb. 4 Nos casos de pacientes com DRC estágio 3a com RAC > 30 mg/g, essa avaliação deve ser semestral ³
Estágio 3b
Acompanhamento na Unidade Básica de Saúde
Exames a serem realizados:
– Semestralmente: a avaliação da TFG, do EAS, RAC e da dosagem de potássio sérico.
– Anualmente: Cálcio, fósforo, PTH e proteínas totais e frações 3,4. Em pacientes com diagnóstico de anemia (Hb<13g/dl para homens e Hb<12g/dl para mulheres), além dos exames listados acima, realizar também hematócrito e hemoglobina3,4, ferritina e índice de saturação de transferrina (IST).³
Está recomendado para todos os pacientes no estágio 3a e 3 b, adicionalmente aos já citados para estágios 1 e 2: ³
Correção da dose de medicações como antibióticos e antivirais de acordo com a TFG. ³
● Estágio 4, Estágio 5-nd (não dialítico) e Estágio 5-d (5-dialítico) – Esses usuários devem ser acompanhados na atenção especializada, com a APS mantendo a coordenação do cuidado. ³
Referências
Medicina ambulatorial : condutas de atenção primária baseadas em evidências / Organizadores, Bruce B. Duncan … [et al.]. – 5. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2022.
BRASIL. Ministério da Saúde. Doença Renal Crônica em Adultos [recurso eletrônico] Acesso em 20 março 2023. Disponível em: https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/doenca-renal-cronica-(DRC)-em-adultos/
BRASIL. Diretrizes clínicas para o cuidado ao paciente com doença renal crônica – DRC no sistema. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. Acesso em 23 março 2023. Disponível em: 25-03-2014-diretriz-clnicas-drc-versaofinal.pdf (abcdt.org.br)
KDIGO 2012. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements 2013.
KDIGO 2022. Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney International (2022) 102 (Suppl 5S).