Mês de Referência: Julho de 2026
ID: 37609
Área Temática: Apoio ao Tratamento
RESPOSTA:
A paracentese diagnóstica está indicada em toda ascite de início recente e em pacientes com cirrose e ascite que apresentem dor abdominal, febre, encefalopatia ou piora clínica (3,4).Sendo ascite moderada, dor abdominal recomenda-se avaliação hospitalar para paracentese diagnóstica e exclusão de PBE (2,3,4). Ascite: restrição de sódio (2 g/dia) associada a diuréticos — espironolactona 100 mg/dia, com ou sem furosemida 40 mg/dia (proporção 100:40), titulados a cada 3 a 7 dias até a dose máxima de 400 mg e 160 mg, conforme peso, diurese, sódio, potássio e creatinina; a restrição hídrica fica reservada à hiponatremia importante (2,3, 4). Em pacientes desnutridos e sem exames recentes, é razoável iniciar com doses menores e reavaliar em 48 a 72 horas. Na pancreatite crônica, a tomografia é o exame inicial de escolha porque identifica bem as alterações típicas da doença e suas complicações: calcificações e cálculos no pâncreas, atrofia da glândula, coleções (como pseudocistos) e complicações vasculares (como trombose das veias esplênica ou porta). (5). A abstinência é o tratamento mais importante da doença hepática alcoólica (1,2). Na hepatopatia avançada, o baclofeno é a opção farmacológica com mais experiência; naltrexona e dissulfiram devem ser evitados na cirrose descompensada, e o topiramato pode piorar ou mascarar a encefalopatia hepática, não sendo recomendado neste contexto (1). O tratamento farmacológico deve ser associado à abordagem psicossocial e ao cuidado compartilhado com a Rede de Atenção Psicossocial.
Informações Complementares:
Na APS, com o paciente estável — sem sinais de infecção, encefalopatia, sangramento ou piora da função renal, e de preferência após a paracentese diagnóstica ter excluído PBE: iniciar espironolactona 50 mg/dia, com reavaliação clínica e laboratorial em 48 a 72 horas; se estável e ainda com ascite, acrescentar furosemida 20 mg pela manhã; mantida a estabilidade, aumentar a furosemida para 40 mg e, depois, a espironolactona de forma gradual, respeitando intervalo de pelo menos 72 horas entre os ajustes e a proporção de 100:40 (2,3).
Sugestão prática para iniciar com segurança na APS: sódio ≥ 130 mEq/L, potássio entre 3,5 e 5,0 mEq/L e creatinina normal ou estável. Valores fora dessa faixa não contraindicam o diurético, mas indicam que o início e os ajustes sejam feitos em conjunto com o especialista focal ou durante a internação. A cada ajuste, avaliar peso, pressão arterial, diurese, ureia, creatinina, sódio e potássio. A meta é perder até 0,5 kg/dia sem edema periférico (ou até 1 kg/dia com edema); o peso pode ser aferido diariamente em casa ou na unidade, com apoio do agente comunitário de saúde (2). Reduzir ou suspender os diuréticos — e reavaliar a necessidade de internação — diante de lesão renal aguda, hiponatremia importante, hipercalemia, hipotensão, cãibras intensas ou encefalopatia (2,3,4).
Exames (ambulatoriais, se o paciente estiver estável)
• Hemograma e plaquetas, AST, ALT, fosfatase alcalina, GGT, bilirrubinas, albumina, TP/RNI, ureia, creatinina, sódio, potássio, glicemia e hemoglobina glicada, lipase, cálcio, triglicerídeos, sorologias para hepatites A, B e C, anti-HIV, ferritina e alfafetoproteína (1,2);
• Com esses exames, classificar a gravidade da hepatopatia (e indicação de transplante) pelos escores Child-Pugh e MELD (2);
Critérios de internação ou avaliação hospitalar
• Suspeita de infecção ou PBE (febre, dor abdominal, piora clínica inexplicada), encefalopatia, sangramento digestivo, piora da função renal, hiponatremia importante ou ascite tensa (2,3,4).
Transtorno por uso de álcool
• Baclofeno: iniciar com 5 mg 3 vezes ao dia e aumentar após 3 a 5 dias para 10 mg 3 vezes ao dia, se não houver sonolência, confusão, ataxia ou encefalopatia; ajustar na insuficiência renal (1);
• Abordagem motivacional e de redução de danos, envolvimento da família e articulação com o CAPS AD de referência; a busca ativa pelos agentes comunitários de saúde é estratégica diante da baixa adesão.
• Vacinação contra hepatites A e B conforme o resultado das sorologias, além de influenza, pneumococo e demais vacinas indicadas para pessoas com hepatopatia crônica;
Orientações Práticas para a APS:
A cirrose descompensada deve ser acompanhada em serviço especializado (2).Os caminhos possíveis na rede de saúde são: (a) encaminhamento à gastroenterologia/hepatologia pela regulação municipal e estadual, com prioridade justificada pela ascite e pela desnutrição; (b) Policlínica Regional de Saúde de referência, quando houver oferta da especialidade; (c) Tratamento Fora de Domicílio (TFD), quando o atendimento não estiver disponível no município; (d) hospital de referência regional para a paracentese e para as intercorrências; (e) CAPS AD ou serviço da Rede de Atenção Psicossocial de referência para o transtorno por uso de álcool; (f) teleconsultoria do Telessaúde para apoio contínuo à equipe. O encaminhamento deve conter os exames disponíveis, a ultrassonografia, os escores de gravidade e a pergunta clínica objetiva.
Codificação:
P15 — Abuso crônico de álcool; D97 — Doença do fígado/NE
R18 — Ascite; K70.3 — Cirrose hepática alcoólica
Referências:
1. Crabb DW, Im GY, Szabo G, Mellinger JL, Lucey MR. Diagnosis and treatment of alcohol-associated liver diseases: 2019 practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2020;71(1):306-33. Disponível em: https://doi.org/10.1002/hep.30866. Acesso em: 10 out. 2026.
2. Sociedade Brasileira de Hepatologia; Bittencourt PL, Perez R, Terra Filho C, Pace F, Rezende GFM, Pereira GHS, et al. Linha de cuidado do paciente hepatopata no Sistema Único de Saúde . São Paulo: SBH; [2019]. Disponível em: https://sbhepatologia.org.br/wp-content/uploads/2019/12/linha-de-cuidado-cirrrose-para-site.pdf. Acesso em: 10 out. 2026.
3. Orman ES, Fortune BE, John BV, Asrani SK. AGA Clinical Practice Update on the management of ascites, volume overload, and hyponatremia in cirrhosis: expert review. Gastroenterology. 2025;169(7). Disponível em: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2025.08.029. Acesso em: 13 out. 2026.
4. Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, Ginès P, Ling SC, Nadim MK, et al. Diagnosis, evaluation, and management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome: 2021 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;74(2):1014-48. Disponível em: https://doi.org/10.1002/hep.31884. Acesso em: 16 out. 2026.
5. Gardner TB, Adler DG, Forsmark CE, Sauer BG, Taylor JR, Whitcomb DC. ACG clinical guideline: chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2020;115(3):322-39. Disponível em: https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000535. Acesso em: 16 out. 2026.
