Mês de Referência: Agosto de 2026
ID: 41466
Área Temática: Apoio ao Tratamento
RESPOSTA:
Paciente tem indicação de avaliação nefrológica prioritária, mas a TFG de 20,8 mL/min/1,73 m², isoladamente, não constitui indicação de início de hemodiálise. A terapia renal substitutiva é indicada quando surgem manifestações clínicas ou alterações metabólicas refratárias atribuíveis à insuficiência renal, como hipercalemia ou acidose refratárias, sobrecarga volêmica não controlável, sintomas urêmicos, pericardite ou encefalopatia urêmica. Neste momento, não há dados apresentados que indiquem necessidade de diálise. Para avaliar se trata-se de doença renal aguda ou crônica é preciso comparar com creatininas anteriore, já que :a DRC exige alteração por mais de 3 meses (1). Uma queda recente e rápida da função renal, sobretudo com hematúria e leucocitúria, sugere lesão renal aguda ou doença renal de evolução rápida e exige avaliação imediata, e não apenas ambulatorial. Sem exames prévios, repetir creatinina, potássio e EAS em poucos dias. Quanto às medicações, para paciente com DRC G4, a principal intervenção imediata é a suspensão da metformina, pois com TFG <30 mL/min/1,73 m² seu uso é contraindicado. A gliclazida 60 mg/dia também deve ser reavaliada, devido ao maior risco de hipoglicemia na DRC avançada, especialmente se houver baixa ingestão alimentar ou HbA1c reduzida.(2,3) A losartana 50 mg 2x/dia pode ser mantida, desde que a paciente esteja normotensa, sem hipotensão e sem hipercalemia ou deterioração aguda da função renal. A TFG reduzida, isoladamente, não constitui motivo para a suspensão do BRA. Solicitar RAC urinária, pois a presença de albuminúria ajudará na estratificação da DRC e na definição da intensidade da nefroproteção. A espironolactona 25 mg/dia merece reavaliação, principalmente pela associação com losartana em uma paciente com DRC G4, devido ao risco aumentado de hipercalemia. Verificar potássio e função renal antes de decidir pela manutenção. Se não houver indicação cardiovascular específica (como insuficiência cardíaca), para sua utilização, suspendê-la enquanto aguarda avaliação nefrológica. A hidroclorotiazida 25 mg/dia também deve ser reavaliada conforme níveis pressóricos e estado volêmico. Em TFG próxima de 20 mL/min/1,73 m², seu efeito diurético pode ser reduzido. Caso exista retenção volêmica, um diurético de alça pode ser mais apropriado e eficaz. O carvedilol pode ser mantido se houver indicação clínica e boa tolerabilidade, devendo-se monitorar pressão arterial e frequência cardíaca. Quanto à dislipidemia, é adequado manter tratamento com estatina. A sinvastatina 40 mg está entre as doses sugeridas pelo KDIGO para DRC e a atorvastatina (20 mg) é alternativa sem ajuste renal.
Informações Complementares:
Após a suspensão da metformina, o tratamento do diabetes deverá ser reavaliado conforme HbA1c, glicemias, estado nutricional e comorbidades. Pode-se considerar um agonista do receptor de GLP-1 e, caso a função renal esteja estável e não haja contraindicação, um iSGLT2, uma vez que os benefícios renais e cardiovasculares dos iSGLT2 são recomendados em pacientes com DRC e TFG ≥20 mL/min/1,73 m².
Para completar a avaliação da DRC, solicitar creatinina, ureia, sódio, potássio, bicarbonato, cálcio, fósforo, magnésio, albumina, hemograma, ferritina, saturação de transferrina, PTH, vitamina D, ácido úrico, HbA1c, perfil lipídico, EAS e relação albumina/creatinina urinária (RAC).
Orientações Práticas para a APS:
Contribuições para os profissionais na APS: enquanto a paciente aguarda a nefrologia, a APS pode suspender os medicamentos inadequados, monitorar potássio, sódio e creatinina, tratar uma eventual infecção urinária, revisar a polifarmácia e preparar a paciente para a avaliação especializada. A desprescrição deve ser planejada com a paciente.
Codificação:
U99 — Outras doenças urinárias
N18 — Doença renal crônica; E11.2 — Diabetes mellitus não insulinodependente com complicações renais.
Referências:
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.018. Acesso em: 13 out. 2026.
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022;102(5S):S1-S127. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.kint.2022.06.008.
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 11. Chronic kidney disease and risk management: Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care.
