Quando pensar em insuficiência adrenal?

A Insuficiência adrenal (ou insuficiência suprarrenal) é uma condição clínica resultante da produção deficiente do hormônio cortisol pelo córtex das glândulas adrenais, localizadas logo acima dos rins. O comando da produção de cortisol nas adrenais é feito pela hipófise.

O cortisol desempenha várias funções importantes no organismo, interferindo no metabolismo, pressão arterial e processos inflamatórios. Sendo essencial para vida, uma vez que dentre suas muitas ações, o cortisol mantém os níveis de açúcar adequados nos períodos de jejum, auxilia na função imunológica, além de ser considerado o hormônio do estresse, pois prepara nosso organismo para resposta a eventos de grande necessidade de energia e resposta do organismo.

A  Insuficiência adrenal (IA) pode ser classificada  em primária ou secundária:

O quadro clínico da Insuficiência Adrenal pode não ser muito exuberante e está associado a sintomas relativos à falta de glicocorticoide, de mineralocorticoide ou de ambos e ainda a sintomas específicos da etiologia envolvida. Por ser variável, a inespecificidade do quadro pode dificultar o diagnóstico precoce. A insuficiência adrenal pode manifestar-se de forma crônica (progressiva) ou de forma aguda (crise adrenal ou addisoniana).

Diante da suspeita clínica de insuficiência adrenal crônica, são coletadas amostras de sangue para dosagens hormonais, sobretudo do cortisol basal da manhã e eletrólitos (em particular sódio e potássio). Algumas vezes os exames iniciais não permitem confirmar ou mesmo excluir o diagnóstico de insuficiência adrenal crônica, sendo necessária a realização de testes hormonais sob estímulo (testes funcionais).

Na suspeita clínica em um paciente crítico: 1- dosar cortisol ao acaso antes de iniciar corticoterapia: valor < 10 mcg\dl confirma o diagnóstico e valor > 34 mcg\dl exclui o diagnóstico. 2- Teste dinâmico com ACTH : indicado nos casos em que a dosagem do cortisol não foi elucidativa. (teste dinâmico será válido apenas se iniciada terapia com dexametasona, um glicocorticoide sintético que não interfere na dosagem do cortisol sérico. O uso de hidrocortisona invalida este exame assim como invalida a dosagem de cortisol sérico após o início do tratamento). Em caso de suspeita clínica de insuficiência adrenal aguda (crise aguda), quando disponível, deve-se proceder de imediato a coleta das amostras de sangue para as dosagens hormonais. O tratamento com glicocorticoides deve ser iniciado, no entanto, antes mesmo dos resultados dos exames, diante da gravidade do quadro.

O tratamento consiste na reposição dos hormônios que estiverem em falta (glico e/ou mineralocorticoides), continuadamente. Na insuficiência adrenal crônica o tratamento é realizado com a reposição de glicocorticoides por via oral. Quando a insuficiência da glândula adrenal é primária, é importante também a reposição de mineralocorticoides, em função da deficiência associada de outro hormônio adrenal, a aldosterona, importante para o balanço do sódio e potássio.

Na forma aguda (crise adrenal ou addisoniana) o tratamento endovenoso com hidrocortisona deve ser prontamente instituído, e suporte médico hospitalar em função da gravidade do quadro com risco de morte se não for tratada corretamente. São realizadas inicialmente a reposição de volume e administração de doses mais elevadas glicocorticoides.

É fundamental que a pessoa com insuficiência adrenal seja orientada quanto à necessidade de  aumentar as doses do corticoide em presença de situações de stress para evitar a Crise Adrenal (CA). Nos dias em que a pessoa estiver enferma, deve fazer uso da dose dobrada da reposição de corticosteroides durante o período da doença, prevenindo a Crise Adrenal, principalmente nas situações de estresse físico, causados por infecções, desidratação e cirurgias. Porém, se durante o tratamento ocorrerem vômitos ou diarreia, deve procurar o Pronto Atendimento (PA) mais próximo  para avaliar a necessidade de fazer uso venoso do corticoide. Sempre a pessoa  deve portar a  “carta ou cartão de estresse” contendo identificação médica com o diagnóstico, tratamento e a conduta sugerida em ambiente hospitalar em relação a insuficiência adrenal, o que pode agilizar o tratamento e preservar sua vida.

Devemos estar atentos também às pessoas que fazem uso contínuo de corticosteroides para outras condições clinicas, como asma brônquica, DPOC, doenças reumatológicas, hematológicas, dermatológicas ou oncológicas, etc, seja em sua forma inalatória ou de injeções, bem como medicações orais (como prednisona, prednisolona, hidrocortisona, dexametasona) pois é sabido que quando as concentrações de corticoide no sangue estão elevadas ocorre a inibição da produção de ACTH pela hipófise, que deixa de estimular as adrenais a produzir cortisol, causando a insuficiência adrenal secundária. Assim, vale destacar que o  uso de prednisona na dose de 20mg por mais de duas semanas ou prednisona 5mg por mais de 30 dias (ou doses equivalentes de outros corticoides) não pode ser suspenso de forma abrupta. Nessa situação, o paciente deve conversar com o seu médico e, idealmente, procurar um endocrinologista para orientar o adequado desmame do corticoide e avaliação do risco de insuficiência adrenal.

Referências Bibliográficas

Tirando Dúvidas Sobre Insuficiência Adrenal – SBEM (endocrino.org.br)

https://www.hcrp.usp.br/revistaqualidade/uploads/Artigos/212/212.pdf. Insuficiência adrenal na Sala de Urgência

Martins, Herlon Saraiva; Brandão Neto, Rodrigo Antonio; Scalabrini Neto, Augusto; Velasco, Irineu Tadeu (eds). Emergências clínicas: abordagem prática [8ed.]. BARUERI: MANOLE, 2013. 1190p

Texto organizado por:  Débora Angeli Cremeb 9582 RQE 9857- Endocrinologista CEDEBA

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