A equipe de Atenção Primária à Saúde (APS), deve, no cuidado de usuários portadores de Artrite Reumatoide (AR) promover a saúde, atuar na reabilitação, controle de comorbidades e vigiar imunizações. Suas ações incluem fornecer orientações visando a melhora dos hábitos de vida (parar de fumar, reduzir a ingestão de bebidas alcoólicas, reduzir o peso e praticar atividade física), tratar e monitorar as comorbidades (hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, dislipidemia e osteoporose) e vigiar o calendário vacinal. Deve-se atentar para o aconselhamento em planejamento reprodutivo nos casos de pacientes em fase reprodutiva e candidatos a usar medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD). ¹
A equipe de APS deve manter o acompanhamento desses usuários além de coordenar o cuidado nos diversos pontos de assistência a saúde. ¹
Inicialmente, os pacientes devem ser avaliados clínica e laboratorialmente em intervalos menores (1 a 3 meses). Uma vez atingido o objetivo do tratamento (remissão para AR mais recente e atividade baixa de doença para AR de anos de evolução), podem ser considerados intervalos maiores (6 a 12 meses). No entanto, mesmo sem a necessidade de visitas mais frequentes para a avaliação de eficácia, a monitorização de segurança deve ser observada, ou seja, os intervalos dos exames laboratoriais para monitorização dos possíveis efeitos adversos de medicamentos devem ser respeitados. ¹
O metotrexato (MTX) é um medicamento sintético modificador do curso da doença (MMCP) e representa a primeira escolha terapêutica para o tratamento da AR. A dose usual varia de 7,5 a 15mg uma vez por semana, seguido de ácido fólico na dose de 5 mg, uma vez por semana, 24 -36 horas após o uso do MTX para diminuir o risco de toxicidade. ¹, ²
Em casos de toxicidade (intolerância, hipersensibilidade ou outro evento adverso) ao MTX oral, deve-se tentar dividir a administração por via oral, em pelo menos duas tomadas no mesmo dia, ou empregar o MTX injetável. ¹
O uso seguro desse fármaco exige o conhecimento de suas contraindicações absolutas e a monitorização clínico-laboratorial do paciente a fim de detectar possíveis efeitos colaterais. ²
Entre os eventos adversos mais comuns do metotrexato estão a anemia, leucopenia, trombocitopenia, disfunção renal e hepática, náuseas, diarreia úlceras bucais, exantemas e alopecia. ¹, ³ Por esse motivo sugere-se a realização de hemograma, creatinina sérica e aminotransferases/transaminases, devendo ser mais frequente no início do tratamento, quando ocorre a maioria dos eventos adversos. Recomenda-se exames a cada 2-4 semanas nos primeiros 3 meses, a cada 8-12 semanas entre os 3 e 6 meses e a cada 12 semanas após os 6 meses de tratamento. Em caso de eventos adversos intoleráveis é preferível a substituição do medicamento à sua manutenção com menor dose. ¹
Veja o quadro abaixo:
Quadro 1: Monitoramento de efeitos adversos no tratamento da Artrite Reumatoide ¹
| Medicamento | Avaliação | Conduta frente a alterações |
| Metotrexato | Hemograma, creatinina, AST/ TGO e ALT/TGP:A cada 1 a 3 meses | –Anemia, leucopenia ou trombocitopenia novos ou mais acentuadas: reduzir a dose em 25% a 50%; interromper o uso do medicamento se persistirem as alterações. – Elevação de AST/TGO e ALT/TGP entre 1 e 3 vezes o LSN: reduzir a dose em 25% a 50%. – Elevação de AST/TGO e ALT/TGP entre 3 e 5 vezes o LSN: suspender o uso do medicamento até AST/TGO e ALT/TGP entre 1 e 3 vezes o LSN e reiniciar com 50% da dose. – Elevação de AST/TGO e ALT/TGP acima de 5 vezes o LSN: interromper o uso do medicamento. – Depuração de creatinina endógena entre 10 e 50 ml/minuto: administrar 50% da dose. – Depuração de creatinina endógena abaixo de 10 ml/minuto: evitar o uso |
Fonte: PCDT
ALT/TGP, alaninoaminotransferase/transaminase glutâmico-pirúvica (AST/TGO), aspartatoaminotransferase/transaminase glutâmicooxalacética (ALT/TGP), LSN, limite superior da normalidade.
A equipe deve conhecer as contraindicações para o uso do MTX que compreende: hipersensibilidade conhecida ao medicamento, classe ou componentes; tuberculose sem tratamento; infecção bacteriana com indicação de uso de antibiótico; infecção fúngica ameaçadora à vida; infecção por herpes zóster ativa; hepatites B ou C agudas; gestação; amamentação ; elevação de aminotransferases/transaminases igual ou três vezes acima do limite superior da normalidade; taxa de depuração de creatinina inferior a 30 ml/min/1,73m2 de superfície corporal na ausência de terapia dialítica crônica.¹
O médico da atenção primária pode iniciar o tratamento com MTX enquanto o paciente aguarda atendimento prioritário com o reumatologista. Entretanto, não é recomendado o início na APS no caso de pessoas com citopenia isolada (anemia, leucopenia ou trombocitopenias) ou bicitopenia; ou aminotransferases/transaminases acima do limite superior de normalidade; ou doença renal crônica (TFG entre 30 e 60 ml/min/1,73 m2).
Referências
- Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide e da Artrite Idiopática Juvenil, 2021. Disponível em: portal-portaria-conjunta-no-16_pcdt_ar-e-aij_.pdf (www.gov.br). Acesso em 23 out 2023.
- DUNCAN, B. B. et al. (org.). Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2022. 2 v.
- GUSSO, Gustavo; LOPES, José MC, DIAS, Lêda C, organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade: Princípios, Formação e Prática. Porto Alegre: ARTMED, 2019.