O Brasil é o único país da América Latina que oferece profilaxia pré-exposição (PrEP) por meio do sistema público de saúde. As populações afetadas pelo HIV na região continuam experimentando altos níveis de estigma, discriminação e violência, muitas vezes impedindo-as de buscar e acessar os serviços. Estudos recentes do Stigma Index mostram que 2% das pessoas que vivem com HIV no Brasil relatam ter serviços de saúde negados devido ao seu status sorológico (UNAIDS, 2021).
É assegurado ao paciente com HIV o atendimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro e a Organização Mundial de Saúde determinou, desde 1988, que os cirurgiões-dentistas têm “a obrigação humana e profissional de tratar e atender as pessoas infectadas com o HIV”. A equipe de saúde bucal possui um papel importante no cuidado e tratamento das doenças bucais das pessoas infectadas pelo HIV (BRASIL, 2000).
O Ministério da Saúde definiu, desde o ano 2000, as seguintes diretrizes e competências do cirurgião-dentista e de sua equipe para o atendimento a pacientes HIV positivos: garantir o atendimento dentro das normas de biossegurança preconizadas; estar atento às possíveis manifestações bucais relacionadas à infecção pelo HIV/AIDS; orientar e encaminhar o paciente aos serviços de saúde, em caso de suspeita diagnóstica de infecção pelo HIV/AIDS, bem como solicitar exames hematológicos com finalidade diagnóstica, desde que preparados para tal; garantir a continuidade dos procedimentos de rotina odontológica; interagir com a equipe multiprofissional; garantir um tratamento digno e humano, mantendo sigilo e respeitando diferenças comportamentais; manter-se atualizado sobre a epidemia no que diz respeito aos seus aspectos técnicos, clínicos, éticos e psicossociais; identificar e trabalhar as suas próprias limitações de maneira a não prejudicar a relação profissional/paciente; incorporar ao seu cotidiano as ações de prevenção e solidariedade entre os seus principais procedimentos terapêuticos (BRASIL, 2000).
As manifestações bucais da infecção pelo HIV são comuns. Aproximadamente 40% dos sinais e sintomas da AIDS encontram-se na região bucomaxilofacial, e a grande maioria dos portadores da condição desenvolve manifestações bucais em algum momento da infecção (TOMMASI, 2013), as quais, por vezes, representam os primeiros sinais clínicos da doença, podendo, inclusive, anteceder as manifestações sistêmicas. Esse fato destaca a importância da atenção odontológica ao paciente afetado no que diz respeito ao suporte multiprofissional no diagnóstico da AIDS, bem como no tratamento das alterações bucais encontradas (BRASIL, 2000).
Há uma variação regional considerável a respeito das manifestações bucais da AIDS, dependendo principalmente da heterogeneidade clínica e da população estudada (VOHRA et al., 2019). Segundo Tappuni (2020) há pelo menos 24 lesões bucais diferentes associadas à infecção pelo HIV relatadas na literatura e apenas algumas delas são mais usualmente encontradas. Dentre as mais comuns estão: candidíase bucal, leucoplasia pilosa, doença periodontal, infecção pelo vírus herpes simples e sarcoma de Kaposi. Sendo a Candidíase bucal a mais relatada em estudos de todo o mundo até os dias atuais (Tappuni, 2020; BRASIL, 2000).
A candidíase bucal, está mais comumente associada ao fungo Candida albicans. Uma vez que este é um fungo residente da cavidade bucal, o desenvolvimento da candidíase é um importante indicador de comprometimento imunológico. O seu surgimento fora de determinados momentos da vida, como na infância (onde há imaturidade do sistema imunológico) e desvinculada de um histórico de imunocomprometimento já conhecido, representa um sinal de alerta para um possível diagnóstico de AIDS. Sendo mais comum em indivíduos com baixas contagens de linfócitos TCD4, esta é a manifestação clínica mais comumente observada em portadores do HIV e pode ser um marcador da velocidade de progressão da AIDS (TOMMASI, 2013; BRASIL, 2000; ARAÚJO et al., 2018). A candidíase pode apresentar algumas formas clínicas, entretanto, nesses casos, as mais comuns são a pseudomembranosa, a eritematosa, e a queilite angular. A pseudomembranosa é caracterizada pela formação de pseudomembranas branco-amareladas, que podem ser facilmente removidas à raspagem, revelando uma superfície mucosa eritematosa, e afeta, mais comumente, mucosa jugal, palato e língua. Na forma clínica eritematosa, também conhecida como candidíase atrófica, é possível observar áreas de erosão, eritematosas, mais comumente localizadas em palato e língua, podendo, inclusive, levar à atrofia das papilas filiformes. A queilite angular é caracterizada pela formação de fissuras nas comissuras labiais que podem se apresentar eritematosas ou recobertas por pseudomembranas. Os pacientes geralmente reclamam de desconforto ao abrir a boca (TOMMASI, 2013; BRASIL, 2000; ARAÚJO et al., 2018). O tratamento para as diferentes formas clínicas de candidíase bucal geralmente gira em torno do uso tópico da solução de Nistatina ou gel de Miconazol, entretanto, em casos de pacientes imunocomprometidos pode ser necessária a utilização de antifúngicos de ação sistêmica como, por exemplo, Cetoconazol, Fluconazol e Itraconazol. Cabe salientar que uma boa higiene bucal é fundamental para o sucesso do tratamento (TOMMASI, 2013; BRASIL, 2000).
A leucoplasia pilosa está associada à presença do vírus Epstein-Barr (EBV) e se apresenta de modo especial nos pacientes positivados para HIV (PAULIQUE et al., 2017). Caracteriza-se clinicamente por placas brancas levemente elevadas, não removíveis à raspagem e com localização preferencial em borda lateral de língua uni ou bilateralmente. Representa um indicativo de comprometimento imunológico, sendo considerada como marcador clínico e sinal precoce da infecção pelo HIV. Tem a incidência aumentada à medida que a contagem de linfócitos TCD4 diminui, sendo assim, em virtude do avanço da terapia antirretroviral, tem ocorrido com menor frequência. Por ser usualmente assintomática, comumente o tratamento não se faz necessário (BRASIL, 2000; TOMMASI, 2013; PAULIQUE et al., 2017).
A saúde periodontal está diretamente relacionada aos microrganismos presentes no periodonto. Em virtude do comprometimento imunológico dos pacientes com HIV, há uma alteração do microbioma oral e bactérias incomuns podem ser encontradas, propiciando o desenvolvimento de lesões periodontais de rápida evolução (TOMMASI, 2013; ARAUJO et al., 2018). A gengivite ulcerativa necrosante (GUN) e a periodontite ulcerativa necrosante (PUN) são as mais comuns (TOMMASI, 2013). A GUN é caracterizada por uma inflamação acentuada da gengiva marginal, podendo apresentar lesões necróticas, sangramento espontâneo, dor, ulcerações, pseudomembrana e odor fétido. A PUN, inicialmente, assemelha-se com a GUN, entretanto, conforme evolui, diferencia-se em virtude do comprometimento do tecido periodontal de sustentação, havendo perda óssea e de inserção clínica, podendo haver exposição e sequestro ósseo, além de dor exacerbada. Além da raspagem associada à irrigação e bochecho com soluções antissépticas para controle da infecção bacteriana, a utilização de antibióticos, especialmente àqueles com atividade contra bactérias anaeróbias (p. ex. Metronidazol, Amoxicilina + clavulanato de potássio), tem se mostrado como tratamento eficaz para controle de ambas as condições (BRASIL, 2000; NEVILLE et al., 2009; TOMMASI, 2013; PAULIQUE et al., 2017; ARAUJO et al., 2018).
A lesões provocadas pelo vírus herpes simples causam dor e grande desconforto. Em pacientes imunocompetentes, após a sua manifestação primária (comum durante a primeira infância), as lesões recorrentes ocorrem de forma esporádica, com duração de 7 a 14 dias e acometem tecidos queratinizados. Já nos pacientes com HIV as lesões podem surgir também em mucosa não queratinizada, acometendo qualquer sítio intrabucal. A persistência das lesões de herpes por mais de 4 semanas associada à soropositividade para o HIV indica diagnóstico de AIDS (TOMMASI, 2013; BRASIL, 2000). Clinicamente caracteriza-se pelo surgimento de vesículas que coalescem e se rompem formando regiões ulceradas altamente sintomáticas. O tratamento ideal é através do uso de antivirais sistêmicos. Os mais utilizados são o aciclovir, valaciclovir, famciclovir e penciclovir (BRASIL, 2000; TOMMASI, 2013; PAULIQUE et al., 2017).
O sarcoma de Kaposi é uma neoplasia maligna vascular que acomete, mais usualmente indivíduos com AIDS e tem forte predileção pelo sexo masculino. Sua ocorrência é mais comum no palato, seguido da gengiva inserida (BRASIL, 2000; TOMMASI, 2013). Geralmente 1/3 dos pacientes com sarcoma de Kaposi associado à AIDS manifesta lesões na cavidade bucal. Clinicamente pode se apresentar como placas de coloração vermelha à arroxeada, podendo ser negligenciadas em virtude do seu caráter, muitas vezes, assintomático. Para o diagnóstico definitivo deve-se realizar biópsia. Ao confirmar o diagnóstico o paciente deve ser encaminhado para tratamento oncológico (PAULIQUE et al., 2017).
A terapia antirretroviral (TARV), por meio da redução da carga viral, promoveu mudanças na frequência e nas características das complicações bucais associadas à infecção pelo HIV, diminuindo a prevalência e a severidade de doenças associadas (PAULIQUE et al., 2017).
Cabe salientar que, em caso de suspeita de infecção por HIV, os testes laboratoriais convencionais, bem como o teste rápido, podem ser realizados gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS) nas unidades de saúde e nos Centros de Testagem e Aconselhamento – CTA. Ademais, o site http://www.aids.gov.br, mantido pelo Ministério da Saúde, apresenta informações e diretrizes oficias a respeito da infecção pelo HIV/AIDS (TOMMASI, 2013).
REFERÊNCIAS
ARAUJO, JF et al. Principais manifestações bucais em pacientes pediátricos HIV positivos e o efeito da terapia antirretroviral altamente ativa. Ciência & Saúde Coletiva, 23(1):115-122, 2018.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Coordenação Nacional de DST e AIDS. Controle de infecções e a prática Odontológica em tempos de AIDS: manual de condutas. Brasília: Ministério da Saúde; 2000.
Estimativas epidemiológicas UNAIDS BRASIL 2021: relatório informativo – dia mundial da aids 2021. UNAIDS 2021. Disponível em: https://unaids.org.br/wp-content/uploads/2021/12/2021_12_01_UNAIDS_2021_FactSheet_Traduzido.pdf. Acesso em: 10 de janeiro 2021.
NEVILLE, B et al. Patologia Oral e Maxilofacial. 3 ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
PAULIQUE, NC et al. Manifestações bucais de pacientes soropositivos para HIV/AIDS. Arch Health Invest. 6(6), 2017.
TAPPUNI, AR. The global changing pattern of the oral manifestations of HIV. Oral Diseases. 26:22–27, 2020.
TOMMASI, M. H. Diagnóstico em patologia bucal. 4. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
VOHRA, P et al. Correlation of CD4 counts with oral and systemic manifestations in HIV patients. J Family Med Prim Care. 8:3247-52, 2019.
Colunista
*Naiadja de Santana Cerqueira
Orientadora: Luciana Maria Pedreira Ramalho